第八章 烧伤与冻伤（8）（2/2）
作者：姜功平，范平
内巨噬细胞/单核细胞系统的免疫功能降低，易引起肺部感染。由于呼吸道阻塞、肺水肿及肺部感染等，造成呼吸困难，呼吸阻力增加，气体交换量明显下降，动脉血氧分压下降、二氧化碳分压增高，最后可导致急性呼吸功能不全。
（四）临床表现
中、重度吸入性损伤，随着病程的发展，表现出不同的临床和病理变化，因而将其分为三个时期。
1.呼吸功能不全期
重度吸入性损伤，伤后2天内为呼吸功能不全期。其主翼现呼吸困难，一般持续4～5天后，渐好转或恶化致呼吸衰竭而死亡。呼吸困难是由于广泛支气管损伤或含有肺实质损伤，引起通气、换气障碍，通气与血流灌注比例失调，导致进行性低气血症，血PaO2＜7.8 kPa。肺部听诊可闻及干、湿啰音及哮鸣音。
2.肺水肿期
肺水肿最早可发生于伤后1小时内，多数于伤后4天内发生。临床上具有明显的肺水肿症状。其主要是肺毛细血管通透性增加、气道梗阻、通气障碍，造成组织缺氧所致。此时并无左心衰竭。若早期治疗不当，输液量过多，更易发生肺水肿。
3.感染期
伤后3～14天，病程进入感染期。由于气管、支气管黏膜纤毛受损，造成气道机械性清除异物的功能障碍。同时局部及全身免疫功能下降，损伤肺对细菌的易感增强。气道黏膜坏死脱落，可形成溃疡，长期不愈，成为肺部感染灶。肺部感染往往继发于机械性阻塞和肺不张。严重感染者可诱发全身性感染。
（五）诊断检查及治疗
有密闭环境燃爆或火焰烧伤史、并有口鼻周围深度烧伤、鼻毛烧焦、声音嘶哑、吞咽疼痛或困难、刺激性咳嗽、痰中含碳粒、肺部听诊早期出现哮鸣音等临床表现时，应注意吸入性损伤。有条件时，应行纤维支气管镜检查，可明确气管、支气管的损伤部位和程度。定期胸部X线摄片，及时作血气分析及碳氧血红蛋白测定，以了解呼吸功能和肺部病变。
吸入性损伤的治疗手段比较贫乏，因涉及代谢及内环境稳定紊乱、肺部功能性病理生理变化，以及常合并其他损伤，故治疗原则仍是据其病程的阶段性变化，给予相应的对症处理。
1.保持气道通畅，防止及解除梗阻
气管插管及气管切开术：吸入性损伤因组织、黏膜水肿、分泌物堵塞、支气管痉挛等，早期即可出现气道梗阻，故应及时进行气管插管或切开术，以解除梗阻，保持气道通畅。气管内插管指征：1）面部尤其口鼻重度烧伤，有喉阻塞可能者；2）声门水肿加重者；3）气道分泌物排出困难，出现喘鸣加重及缺氧者。气管内插管留置时间不易过久（一般不超过一周），否则可加重喉部水肿，或引起喉头溃烂，甚至遗留声门狭窄。
（四）临床表现
中、重度吸入性损伤，随着病程的发展，表现出不同的临床和病理变化，因而将其分为三个时期。
1.呼吸功能不全期
重度吸入性损伤，伤后2天内为呼吸功能不全期。其主翼现呼吸困难，一般持续4～5天后，渐好转或恶化致呼吸衰竭而死亡。呼吸困难是由于广泛支气管损伤或含有肺实质损伤，引起通气、换气障碍，通气与血流灌注比例失调，导致进行性低气血症，血PaO2＜7.8 kPa。肺部听诊可闻及干、湿啰音及哮鸣音。
2.肺水肿期
肺水肿最早可发生于伤后1小时内，多数于伤后4天内发生。临床上具有明显的肺水肿症状。其主要是肺毛细血管通透性增加、气道梗阻、通气障碍，造成组织缺氧所致。此时并无左心衰竭。若早期治疗不当，输液量过多，更易发生肺水肿。
3.感染期
伤后3～14天，病程进入感染期。由于气管、支气管黏膜纤毛受损，造成气道机械性清除异物的功能障碍。同时局部及全身免疫功能下降，损伤肺对细菌的易感增强。气道黏膜坏死脱落，可形成溃疡，长期不愈，成为肺部感染灶。肺部感染往往继发于机械性阻塞和肺不张。严重感染者可诱发全身性感染。
（五）诊断检查及治疗
有密闭环境燃爆或火焰烧伤史、并有口鼻周围深度烧伤、鼻毛烧焦、声音嘶哑、吞咽疼痛或困难、刺激性咳嗽、痰中含碳粒、肺部听诊早期出现哮鸣音等临床表现时，应注意吸入性损伤。有条件时，应行纤维支气管镜检查，可明确气管、支气管的损伤部位和程度。定期胸部X线摄片，及时作血气分析及碳氧血红蛋白测定，以了解呼吸功能和肺部病变。
吸入性损伤的治疗手段比较贫乏，因涉及代谢及内环境稳定紊乱、肺部功能性病理生理变化，以及常合并其他损伤，故治疗原则仍是据其病程的阶段性变化，给予相应的对症处理。
1.保持气道通畅，防止及解除梗阻
气管插管及气管切开术：吸入性损伤因组织、黏膜水肿、分泌物堵塞、支气管痉挛等，早期即可出现气道梗阻，故应及时进行气管插管或切开术，以解除梗阻，保持气道通畅。气管内插管指征：1）面部尤其口鼻重度烧伤，有喉阻塞可能者；2）声门水肿加重者；3）气道分泌物排出困难，出现喘鸣加重及缺氧者。气管内插管留置时间不易过久（一般不超过一周），否则可加重喉部水肿，或引起喉头溃烂，甚至遗留声门狭窄。