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    第九章 整形(5)

    (3)扩张器的外露

    因为切口选择不当、切口缝合不佳,剥离层次的不当、感染和血肿,扩张器未舒平以及扩张器注水的量太多太快等原因导致扩张囊的外露和注射壶的外露。预防的方法是切口要位于扩张器边缘1厘米处,切口分层缝合要确切,剥离的腔隙要稍大于扩张器的大小,剥离的层次要清晰,每次的注水量要合适且注水间隔时间也要适当。

    (4)皮瓣的坏死

    皮瓣的坏死是由于皮瓣设计时长宽比阑合适,或损伤了重要的供血血管,或蒂部受压或回流不畅等造成。预防的方法是在皮瓣的设计时应严格遵守皮瓣设计的原则,在形成皮瓣的过程中不要损伤主要供血血管,保证蒂部不受压,如皮瓣远端有回流不畅时,可以在皮瓣的远端打包加压包扎以利静脉血回流。

    (5)扩张器不扩张

    扩张器不扩张的原因首先是扩张器破损,术中或术后注水过程中扎破了扩张囊。注射壶的渗漏,导管的折叠注不进水。预防的方法是选择优质的扩张器,术前仔细检查扩张器有无破损,术中和术后操作应小心,避免损伤扩张囊。

    (五)皮肤修复和整形时病人的麻醉方法

    创伤、烧伤整形手术可选择的麻醉方法多种多样,应视病人的年龄、手术范围和手术部位作不同的选择。

    1.年龄

    对于**,手术范围小,可以考虑局麻或神经阻滞麻醉,如面部单纯的植入一个扩张器,或唇裂术后继发畸形的矫正术,可以应用局麻进行手术。如果手术区域位于下腹部和下肢还可选择腰麻,躯干和四肢还可考虑选择硬膜外麻醉,如隆乳手术。上肢的手术可以选用臂丛神经阻滞即可,对于手术范围大,配合差的病人可选用静脉全身麻醉或气管内插管全身麻醉方法。

    对于小孩,由于耐受性、配合能力差,大部分采用全麻下手术,因为这样,手术时患儿安静,能使手术过程顺利,手术的前前后后安全。但对稍大些孩子,如十四五岁,手术范围也局限,手术简单,也可采用局部麻醉下手术。

    2.手术部位和范围

    在选择具体的麻醉方法时,还要考虑手术部位和范围。对头、颈、颌面部位的手术,原则上应选择全身麻醉。对手术范围较广,或术后需较长时间制动,或同时施行瘢痕切除、皮瓣转移以及拇指再造、变性手术等,也应在全身麻醉下进行。再如病人的呼吸、循环情况,病人有影响呼吸道通畅或有影响呼吸、循环功能的解剖畸形对有此类问题的病人,应选择气管内插管全身麻醉。

    总之,根据不同的病情,整形外科医生需要与麻醉医生、病人及家属共同商讨选择最佳麻醉的方式。

    (六)皮肤修复和整形时病人的特点与麻醉的关系

    整形外科的麻醉病人由于患者有少有老,手术范围有大有小,手术部位也各不相同,可以从头部到面、颈,躯干和四肢,构成其特殊性,现分别述说如下:

    1.重视患者的精神因素

    创伤、烧伤整形病人一般患病时间长,有的有过多次手术麻醉经历,所以,有的病人对自己的手术麻醉会提出要求,并且强调自己的主观愿望,这就要求麻醉师多接触病人,并改善病人术前心理状态,使对所选择的麻醉方法建立信心,才能保证麻醉顺利成功。

    2.整形外科手术一般择期手术

    创伤、烧伤整形病人多数为择期手术病人,并可能需要多次手术。麻醉医生就必须与整形外科医生共同商讨,从病人麻醉和手术的安全出发,决定哪些部位的手术应该先做。哪些应该后做。

    3.注意病人的年龄

    整形外科病人中,小儿病人为驶少。据报道约占总病例1/4以上,小儿病人无论在生理解剖、麻醉处理、麻醉器械的应用和耐受能力,与**的差别都是很大的,需要一套小儿麻醉常规设备和技术,才能保证手术的安全进行。

    4.疑难插管者多

    对于颌面颈部畸形缺损的病人,麻醉插管困难的病阑少。由于正常解剖关系已经破坏,使气管内插管极为困难,因此不能将普通外科一般的快速诱导方法常规地应用整形外科病人,需要术前设计几个方案,并且还要有专供严重颈部瘢痕挛缩病人使用的大角度咽喉镜或纤维支气管镜备用。术后还应加强护理工作,严密观察病人的脉搏、呼吸和血压等生命体征。

    5.手术部位多手术时间长

    多个部位同时进行手术是整形外科手术另一个特点,有时可多达三或四处,同时手术部位相距甚远,无法采用一个部位麻醉,达到两处无痛的目的。因此常需两处以上部位的麻醉。

    整形外科的病人多种多样,有的病人有特殊情况,要有针对性地采用相应的麻醉方法。由于显微外科等手术方法的应用,和开展一些大型复杂的手术及整形外科多部位的手术,所以手术时间长,对病人的生命安全和术后顺利恢复提出一个新的挑战。

    6.病人的特殊情况

    随着生活水平不断提高,做美容手术的病人日益增多。某些病人,如文艺工作者,做美容手术时,为了避免偶然的损伤声韧带,麻醉时,最好避免气管插管。有的病人对疼痛特别敏感,为了消场人的恐惧心理,手术、麻醉应要有不同的处理。

    三、美容整形外科的特点

    爱美是人的天性,但美的追求却受诸多因素的影响,其中经济能力是人们选择美容方式的主要依据。美容专业自诞生之日起,就带有一定的功利性,特别是近几十年来,随着人们物质生活水平的提高,美容整形以前所未有的速度得到发展,主要得益于美容整形的商业化。美容整形外科作为一门通过医疗手段来维护和创造人体美的学科,除了功利性外,还在以下几个方面区别于其他普通外科。